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肝細胞癌

肝細胞癌について 慈恵医大外科での治療と成績 Q&A

1.肝細胞癌とは

肝臓にできる癌には、肝臓自体から発生する原発性肝癌と、肝臓以外の臓器から発生した癌が肝臓に転移する転移性肝癌があります。原発性肝癌の代表的なものに、肝細胞から発生する肝細胞癌と肝臓内の胆管細胞から発生する肝内胆管癌(胆管細胞癌)があり、頻度は肝細胞癌が全体のおよそ95%を占め、肝内胆管癌は4.5%と稀で、一般的に肝癌といえばこの肝細胞癌を示します。

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2.肝細胞癌の原因

わが国の肝細胞癌の原因には、その約90%が肝炎ウイルス、すなわちB型やC型肝炎ウイルスが関与し、その内訳はC型肝炎ウイルス(HCV)が約70%、B型肝炎ウイルス(HBV)が約20%です。肝炎ウイルスが肝臓に持続的に感染することで肝炎(慢性肝炎)が起こり、肝臓の正常な細胞が死滅・再生を繰り返し線維化が進行します。この線維化が高度となると肝硬変となります。このような線維化の過程でがん遺伝子やがん抑制遺伝子の影響を受けて、肝細胞癌が起こるといわれています。その他の肝細胞癌の原因としてアルコールがあります。多量のかつ持続的なアルコール摂取により肝細胞が障害を受け、その修復過程において遺伝子に傷が入ることが発癌のきっかけとなります。また最近ではアルコール摂取がないにもかかわらず脂肪肝から脂肪肝炎を生じ(非アルコール性脂肪肝炎NASH(ナッシュ):Non-alcoholic steatohepatitis)その過程で肝細胞癌が生じることがわかっていて近年増加傾向です。NASHはいわゆるメタボリック症候群と呼ばれる肥満、糖尿病、高血圧、高脂血症を合併することが多く何らかの関係がありそうですが、NASHや発癌のメカニズムについてはまだ解明されていません。

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3.肝細胞癌の診断・進行度

肝臓は“沈黙の臓器”といわれ、肝細胞癌に特異的な症状はありません。肝細胞癌が増大し腹部に触れるようになる、破裂して腹痛が起こるといった稀な事例はありますが、基本的には症状はありません。そのため肝細胞癌を見つけるためには自ら進んで検査を受けることが大切です。(表)のような因子を持っている人は定期的に肝臓を診てもらうことが必要です。この中でHCVおよびHBVに感染している人(慢性肝炎)は肝細胞癌が発症しやすいハイリスクグループに属しているため定期検診が必要となります。また、常習的に飲酒をしている人、NASHの人も定期検診を受けることをお勧めします。

肝細胞癌になりやすい要因
肝炎ウイルス感染( B および C 型肝炎ウイル ス)
大量飲酒
喫煙
メタボリックシンドローム(糖尿病、高血圧)

◎C型肝炎における高危険群

C型肝炎では、慢性肝炎から肝硬変へと進行する際に起こる線維化は緩徐かつ段階的に進行し、線維化の進行とともに発癌率が上昇することがわかっています。線維化の程度(線維化ステージ)は新犬山分類(F0~F4まで分類)が用いられ、F0は線維化なし、F1~3が慢性肝炎、F4が肝硬変、となります。F0~F4の診断は、超音波下で細い針を用いて肝臓の一部の組織を採取し(肝生検)、病理学的検査(顕微鏡で診断すること)で行われます。また簡便な診断方法として、血液検査での血小板数が肝臓の線維化と相関することがわかっており、血小板が18万前後でF1、13万以下でF3、10万以下になるとF4と推定されます。今後10年間での発癌する確率は、F1:約5 %未満、F2:約20 %、F3:約50 %、F4:約70 %と報告されています。

◎B型肝炎における高危険群

B型慢性肝炎も肝硬変になると10年間で約50%の発癌率があります。C型に比べて、若い年令で線維化が進行していなくても発癌する場合があるので注意が必要です。

肝細胞癌を発見するための検査手順は二段階になっています。第一段階は肝細胞癌になりやすい人を見つける検査で、第二段階は肝細胞癌の診断と進行度を確定する検査です。第一段階の検査には、肝機能やウイルス性肝炎に関わる血液検査、腹部超音波検査があります。これらの検査結果から精密検査が必要と判断された場合には、血液検査での腫瘍マーカー(AFP、AFP-L3分画、PIVKA-II)のチェック、腹部造影超音波検査、CTスキャン、MRI(特にGd-EOB-MRI)、血管造影検査などの画像検査を行います。肝細胞癌の特徴的なことは、初期の段階では正常肝臓と同じように肝動脈と門脈による二重の血流支配を受けていますが、その進行とともに動脈のみから支配を受けるようになり、血管増生に富む腫瘍となることです。肝細胞癌の診断にはこれらの血流支配の特殊性が考慮されます。

肝細胞癌の進行度は、原発性肝癌取扱い規約により、T因子(腫瘍の病態)、N因子(リンパ節転移の有無)、M因子(遠隔転移の有無:肺、骨転移など)の三つの因子によって決定されます(図1)。T因子は、【1】腫瘍が1個だけ(単発)、【2】大きさが2cm以下、【3】門脈・肝静脈・胆管への癌の浸潤がなし、の3項目により、T1:3項目合致、T2:2項目合致、T3:1項目合致、T4:すべて合致せず、と取り決められています。ステージ I はT1N0M0、ステージ II はT2N0M0、ステージIIIはT3N0M0、ステージIVは IVA と IVB の二つに分けられ、遠隔転移があれば IVB となり、IVA はT4N0M0、または T1、2、3、4のいずれか、かつ N1M0 となります(図2)。

図1:T 因子:肝細胞癌進行度分類(原発性肝癌取扱い規約)
図2:肝細胞癌の進行度分類(原発性肝癌取扱い規約)
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4.肝細胞癌の治療

肝細胞癌の治療は、1)手術療法、2)局所療法(エタノール注入療法、マイクロ波凝固療法、ラジオ波焼灼療法)、3)血管塞栓療法、4)肝動注療法、および5)肝移植があります。最近では、分子標的治療薬が肝細胞癌の治療として認められ、進行した症例に対し導入されます。肝細胞癌の治療方針の決定には、全身状態も考慮された上で、基本的に“肝癌診療ガイドライン“のアルゴリズムを参考にします(図3)。このアルゴリズムは、宿主因子(肝機能)と腫瘍因子(腫瘍個数と腫瘍の大きさ)により構成され、例えば肝機能が比較的良好、すなわち肝障害度(図4:肝臓の機能の評価に用いる)がAまたはBで3個以内の肝細胞癌に対しては肝切除または局所療法が推奨されます。また肝細胞癌が4個以上であれば肝動脈塞栓療法が推奨され、肝機能が不良(肝障害度C)の場合は肝移植や緩和医療が適応となります。

図3 肝細胞癌治療のアルゴリズム 図4 肝障害度分類(日本肝癌研究会)
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5.肝細胞癌治療後の生活・定期健診について

肝細胞癌の手術後は、通常は1ヶ月もすればもとの生活に戻る事ができ、体を動かしたり仕事をする事も可能です。アルコールに関しては、ビールで乾杯ぐらいは何ら問題はありませんが、肝臓に負担をかけるような深酒は禁物です。「肝がん」と言われたら…また、疲労や睡眠不足も禁物で規則正しい生活をしていくことがすすめられます。激しい運動や重い物を持ち上げるなどといったことは、手術後2−3ヶ月は控えるよう指導します。もちろん病気のことばかりを考える必要はなく、通常どおりの生活をおくることができます。肝硬変と診断された場合には、アルコール摂取や疲労は肝臓によくありません。何かのきっかけで肝臓に負担がかかり、腹水がたまったり黄疸が出たりすることがあります。どのように肝臓をいたわればよいか、肝臓について勉強することもおすすめします。

治療後の定期検査については、肝細胞癌は再発が高頻度に起こりますので、3ヶ月から6ヶ月ごとの肝機能や腫瘍マーカーのチェック、腹部超音波検査、CTおよびMRI検査などの画像検査にて肝がんの再発について検査をすることが大切です。

肝がん治療後の定期検査の流れ

図4 肝障害度分類(日本肝癌研究会)
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治療法の詳細は『慈恵医大外科での治療と成績』をご覧下さい。

(2017年2月9日更新)