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逆流性食道炎

逆流性食道炎とは 慈恵医大外科での治療と成績 食道の病気 Q&A

逆流性食道炎とは

人間には食道と胃のさかい目のところに下部食道括約筋Lower Esophageal Sphincter:LESと略します)という筋肉が存在します。

図1:胃の構造

LESは非常に重要な役目を担っています。食物を飲み込むと食道から胃にものが自然に運ばれますが、この際LESは弛緩して(緊張がとれ緩むということです)食物を胃に速やかに流します。また、胃で食物が消化される時、LESは収縮して胃内容物が食道に逆流してこないようにします。このLESの機能が障害された病気の代表的な疾患が逆流性食道炎です。 すなわちLESの圧が低くなることにより、胃酸を中心とする消化内容物が食道へ逆流してしまうのです。この状態を胃食道逆流症Gastroesophageal Reflux Disease; GERDガード)と言います。食道の粘膜は胃酸に対して非常に弱いため、食道は炎症を起します。この状態を食道炎と言います。胃液の逆流により生じる食道炎ですから、文字通り‘逆流性食道炎’と呼びます。おおよその目安としてGERD患者さんの10〜20%前後の人が逆流性食道炎になると考えられています。逆流性食道炎でよく認められる症状として胸やけがあります。また胸の後ろが熱くなったり、げっぷが多くなったりします。他の症状としては胸の痛み、胃の痛み、咳、口の中が苦いなどといったものがあります。

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食道裂孔ヘルニアと逆流性食道炎

食道は胸の中にある臓器です。胃はお腹の中にある臓器です。胸とお腹を境するものが横隔膜です。横隔膜には食道裂孔(しょくどうれっこう)という孔があいています。この孔を食道が通過してお腹の中に入り胃へつながるわけです。食道裂孔はいくつかの筋肉や靱帯で構成されていますが、これらの筋肉が緩むと裂孔が大きくなってしまうことがあります。すると胃が裂孔を通して胸の方へ持ち上がる状態になります。これはお腹の中の圧が胸の圧よりも高いためです。そしてこの状態を食道裂孔ヘルニアと言います。ご高齢の方や肥満の方、農作業を営んでおられる方などではよく認められる疾患です。食道裂孔ヘルニアを合併した場合、LESの機能は低下することが知られています。したがってGERDや逆流性食道炎を発症しやすくなるわけです。

図2:食道裂孔ヘルニア

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診断方法

1.内視鏡検査

逆流性食道炎の診断は内視鏡検査(胃カメラ)がきわめて有用です。食道粘膜の炎症の有無と程度(ただれ具合)がわかります。少し専門的になりますが食道炎の程度の分類方法にロサンゼルス分類がありグレード N、M、A、B、C、Dの6段階に分かれています。ロサンゼルス分類でグレードNは正常。Mは食道粘膜が白濁するだけの微小変化型、A、Bは軽症型、C、Dは重症型食道炎と考えられています。

逆流性食道炎の内視鏡分類(ロサンゼルス分類)
ロサンゼルス分類 N,M,A ロサンゼルス分類 B,C,D

グレードN (正常) ⇒ M ⇒ A ⇒ B ⇒ C ⇒ Dの順に病気が進行します。一般的にA,Bは軽症型,C,Dは重症型食道炎です。

2. 24時間食道内多チャンネルインピーダンス・pH測定検査

胃から食道への逆流の有無や程度をみる検査方法です。GERDを証明・診断するためのもっとも有用な検査です。食道内のインピーダンス(抵抗)の変化を測定することにより、液体や気体(ガス)の逆流の測定が可能となりました。また同時にpH測定を行うことにより、逆流しているものが胃酸であるのか、胃酸ではなく何かほかのもの(例えば胆汁や膵液など)なのか判定をすることができます。まだ日本では広くほとんど普及していない特殊な検査ですが、当施設ではいち早くこの検査方法を導入しました。これまでに500件を超える検査を行い、その結果多くの患者さんの病気を的確に診断し、病状にあった治療を行うことが可能となっています(写真)。

24時間食道内多チャンネルインピーダンス・pH測定検査

24時間多チャンネルインピーダンス・pHモニタリング検査機器。検査中に胸やけ、胸の痛み、逆流しているような感じが出現した際には、1、2、3のみどり色のボタンを押していただきます。

3.食道運動機能検査(高解像度食道内圧検査)

食道運動機能検査は文字通りに食道の運動能を調べるための検査です。この検査によってさまざまな食道運動機能障害の病気を診断することができます。GERD、逆流性食道炎もLESを中心とした食道運動機能障害ですから、この検査が有用となるわけです。欧米を中心に普及しておりますが、日本では一部の大学病院や大規模な施設しか所有していません。検査は鼻から細長い管を食道に留置して圧センサーによって嚥下(飲み込むこと)中の食道運動機能を調べます。(写真2)

食道運動機能検査

当施設では2012年12月より高解像度食道内圧検査(High-resolution manometry;写真 3)を導入し、より詳細な検査が可能となりました。検査時間は約15分で、従来の約半分の時間に短縮され患者さんにとって負担の少ない検査法として注目されています。この検査によって、今まで病名の分からなかった嚥下困難(飲み込みにくい)、心臓とは関係のない胸の痛み等の症状を訴える患者さんの診断が可能となりました。

高解像度食道内圧検査(High-resolution manometry)

4.食道・胃のレントゲン撮影(バリウム撮影)

バリウム検査では食道裂孔ヘルニアの有無や程度がわかります。また検査中に仰向けになると胃から食道へのバリウムの逆流が観察されます。

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治療方法

生活習慣の改善のほか、治療方法には大きく、薬による治療と手術治療があります。

1. 薬による治療

逆流性食道炎はLESの圧が低下したり、機能が悪くなった結果として胃酸が食道に逆流することにより発生します。したがってLESの圧を上げたり、逆流を防ぐお薬を飲むことで理論的には治癒することになります。しかし残念ながらそのような薬はありません。このため、逆流内容のおもなものである胃酸を抑えることによって、胸やけなどの症状を抑え、食道炎を治癒させます。治療薬の中で、もっとも効果の認められるお薬がプロトンポンプ阻害薬です。日本ではタケプロン、パリエット、ネキシウム、オメプラール、タケキャブ以外にもジェネリック薬品であるランソプラゾール、ラベプラゾール、オメプラゾール等のお薬が投与可能です。お薬のおおよその効果は90%程度です。しかし、逆流性食道炎はきわめて再発率の高い病気です。慢性疾患であるため長期的にお薬を服用することが必要と考えられます。逆流性食道炎を放置しておくと、バレット食道がんというがんになる場合もあり、必ず治療を受けるようお薦めします。米国では食道がんの半数はこの病気に由来するものです。

2. 外科的治療(手術)

もっとも確実な治療方法です。

胃から食道への逆流を防止する手術であり機能を取り戻す手段です。この手術は食道を切ったり、胃を切ったりするもではありません。形をかえる、いわば‘形成手術’です。そのため、胃が小さくなったりすることはありません。食道裂孔ヘルニアをもっている患者さんではまず胸の中にあがった胃をお腹の中に戻します(図1)。つぎに緩んで大きくなった裂孔を縫い縮めます(図2)。そして胃で食道を巻きつけます。この「巻きつけ」により新たな逆流防止弁が作成されます。食道を胃で全周性に巻き付ける方法をNissen手術(ニッセン法)、食道の後ろを中心に約2/3周巻き付ける方法をToupet手術(トゥーペ法)と言います(図3)。当施設では、これまでの検討からToupet法が最適な術式と考え、大半の患者さんにToupet法を行っています。外来におこし下されば、ビデオにて手術内容を実際にお見せすることも可能です。

また、当院では2010年3月より単孔式腹腔鏡手術(Single Incisional Laparoscopic Surgery;SILS)を取り入れています。SILSは通常の腹腔鏡による手術が5か所の小さな傷からの操作で行うのに対し、おへそを切開して行う方法で、おへそを切るため術後に傷がほとんど目立たなくなります。当初、当施設では完全におへそ1カ所のみの傷で手術を行っておりましたが、手技が煩雑となることで安全性や確実性に劣る危険性があると判断し、現在ではおへその傷の他に1カ所ないし2カ所傷を追加する方法(Reduced Port Surgery;RPS)を採用しています。術後の痛みに関しては従来法と比較して変わりはないとされておりますが、この術式の主な利点は美容面にあります。操作が複雑となるため高度な技術を要しますので、従来の方法に比較し手術時間は長くなる傾向にありますが、近年ではRPS用の手術器具の開発により、格段に安全に手術行えるようになりました。合併症の発生率も従来の手術と比較してかわりません。また、2015年より細径鉗子(傷の数は5ヶ所で従来と変わりませんが、手術器具が細いため傷口が小さく(2〜5mm)、痛みも少ない術式)を用いた手術を導入し、2017年の細径鉗子を用いた手術件数は23件で、増加傾向に有ります。ただし、食道裂孔ヘルニアや逆流性食道炎が進行してしまった状態、メッシュを使用する患者さんにおかれましては、技術的に難しいことから従来の方法で手術を行わせていただくこともあります。患者さんの病態により判断させていただきますので、RPSや細径鉗子を用いた術式をご希望される方はご相談下さい。

逆流性食道炎の手術方法(図1)
逆流性食道炎の手術方法(図2)
Nissen手術・Toupet手術(図3)
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治療法の詳細は、『慈恵医大外科での治療と成績』をご覧下さい。

(2018年1月更新)