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小児外科 – 漏斗胸

漏斗胸

【漏斗胸とは】

胸の前面が陥凹している胸郭の変形をいいます。漏斗胸の原因は様々で、家族性に見られるのは3割程度です。生まれてすぐから陥凹をしていることは少なく、幼児期から思春期までに陥凹が出現し、成長期に陥凹が進行する場合の方が多い疾患です。また、少数ですが、幼児期から陥凹が見られているお子さんの中に成長に伴い陥凹が改善することもあります。

【病態・症状】

外観の問題(患者本人の精神的なダメージ)が注目されがちですが、陥凹が深くなってくると前胸壁が心臓や肺を圧迫して胸痛(圧迫感)・不整脈や呼吸器症状(運動で苦しくなる・咳が出やすい)が現れることがあります。圧迫により症状は、運動時のみでなく、長く座っていたり、胸をそらせたりすると感じる場合もあります。また、食べるときに詰まる感じがする・すぐに満腹になる(あまり食べない)などの消化器の症状を訴えることもあります。小学校に上がる前は、症状を自覚していることは少なく、「体力がない」・「食が細い」・「風邪をひくと咳が長引く」などの症状が見られることがあります。特に心臓の圧迫による症状は、身体が急に成長し運動量も増える小学校高学年から中高生頃に出現することが多く、成人になり圧迫による症状が出現して、徐々に増悪することもあります。

【漏斗胸の治療】

漏斗胸特の治療には①バキュームベル、②Nuss手術、③胸骨挙上術などがありますが、治療で最も重要なのは心臓と肺の圧迫状態を改善することです。バキュームベルは、手術は不要ですが、硬い胸壁を挙上するには限界があります。当院では、希望者に対して胸壁が柔らかい若年者や全身麻酔のリスクがある基礎疾患のある方で使用することがあります(外来でメーカーの方と使用方法を指導しています)。しかし、治療効果は限定的であり、当院では、胸郭を直接挙上するNuss手術を推奨しています。この手術はチタン製のインプラント(バー)を胸壁に3年程度留置して、陥凹した胸郭を矯正する方法で、時期が早くても成長期に陥凹が再燃し、成人以降では、胸郭が硬くなり治療効果が不十分なことがあり、Nuss手術に工夫を加える必要があります。当院では、10歳過ぎから骨の成長が止まる時期(男17歳、女15歳)までの手術を推奨しています。

胸郭の形状により1本から3本までのバーを使用し、心臓や肺の圧迫を解除するのはもちろんですが整容性も考慮し男性と女性でバーを挿入する位置(創)に工夫を加えています(男性は、陥凹が広範囲の場合は3本挿入して胸筋の部分も挙上するようにしています。一方、女性は2本まで挿入し、創部は乳房の外側の下着で隠れる位置にくるようにして、乳房の形状が改善するように工夫しています)。手術創は、バー偏位防止のスタビライザーを入れる1カ所のみが2.5㎝で他は2㎝と決めています)。手術時間は、バーの本数と年齢によりますが、60分から120分程度です。

また、手術では術中に陥凹した前胸壁を予め挙上し、内視鏡手術器具を用いて心臓の周囲の操作を行うことで、手術の確実性と安全性に配慮しています(当院では、術中合併症はなく、術後合併症である感染やバーの偏位などもかなり少なくなりました)。

手術前

漏斗胸の治療 1
手術前 

ペクタスバー抜去後1年

漏斗胸の治療 1
ペクタスバー抜去後1年 

胸郭の陥凹と心臓と肺の圧迫が著明に改善し、抜去後も維持されている

手術前

漏斗胸の治療 2
手術前 

手術後

漏斗胸の治療 2
手術後 

思春期の女性では、心臓の圧迫の改善とともに乳房()の形状の改善も見られる
(手術創は、乳房の外側で下着に隠れる位置に入れて手術施行)

【術後】

Nuss手術は痛みのコントロールが重要です。当院では、背中からの痛み止めのチューブ(硬膜外チューブ)と痛い時に自分での痛み止めのボタンが押せる(PCA:自己調節鎮痛法)を使用し、病棟も麻酔科を中心に痛みをコントロールします。痛み止めを飲み薬に変更して手術後平均9日(早くて7日前後)で退院となります(退院後は2週間前後で痛み止めを飲まなくなる場合がほとんどで、成人の方が長めに痛みが残る傾向にあります)。

退院後はすぐに仕事(肉体労働除く)・通学は再開していただきます。術後は体を動かすことは重要ですが、上体を捻る運動やぶつかる運動は一定期間の制限が必要です。体育などの運動は1か月目から軽いジョギングから開始し、3~4か月から一部の体育・部活は再開し、5か月目ごろからはバスケット・サッカー・野球などの接触するスポーツは試合も参加可能にしています(ただし、ラグビー・柔道・格闘技に関しては制限を勧めています)。

ペクタスバー (チタン)

術後の胸部X線写真

チタンバー 2本
スタビライザー(→)

手術創(→)

【抜去手術】

Nuss手術から3年後(成人でも最長5年)に抜去手術を行います。抜去手術は4日間入院で、手術時間も40分から60分程度で、挿入時と同じ創から抜去します。退院後は生活や運動制限はありません。抜去後は、高校生以上は1年程度、中学生以下は成長が止まる頃まで通院していただき終了にしています。

【実績】

2001年以降で、合計550例近い挿入術と約400例の抜去手術を経験しています。近年の当院の年間手術数は約40例前後で推移しています。

【治療効果】

下記の3例は全例圧迫症状も改善した

漏斗胸 治療と効果

【費用】

Nuss手術は保険診療の対象になります。小児医療費助成の対象ですが、地域により対象年齢や負担金が異なります。小児医療補助の適応にならない年齢は、一般の保険診療と同じで3割負担です。

その他、高額療養費制度(加盟する公的医療保険に申請する制度で、医療費が高額になった場合に負担を軽減できる制度)が利用可能です。

また、厳しい所得制限があり利用は難しいですが、自立支援医療制度(育成医療)(18歳未満が対象で、住所のある市町村役場(区役所)が窓口)が対象になることもあります。

慈恵医大小児外科では当院の総合母子健康医療センターにおいて、漏斗胸の専門外来(漏斗胸・胸郭変形外来)を設け、毎週水曜日に診療をおこなっています(予約制)。我々は慈恵医大外科学講座の中で成人外科のトレーニングも受けており成人の漏斗胸患者の治療も可能です。治療に関する相談、カウンセリングのみでも結構ですので、漏斗胸のお子さんは、ぜひ1度受診されることをおすすめします。また、外来通院は一部の慈恵関連施設を利用することも可能です。